Ankieta kwalifikacyjna - terapia hormonalnaData wypełnienia ankietyImięNazwiskoNumer kontaktowyAdres emailProszę zaznaczyć prawidłowe odpowiedzi na poniższe pytania:Czy jesteś pod stałą opieką medyczną lub dermatologa? Tak NieProsimy o wskazanie powodu:Czy chorujesz na którąś z wymienionych chorób: astma choroby układu hormonalnego nadpobudliwość choroby krwi alergie skórne i oczu cukrzyca jaskra zaćma zespół suchego oka jęczmień opryszczka klaustrofobia choroby pigmentacyjne epilepsja bielactwo PCOS mięśniaki torbiele guzy piersi guzy tarczycy hashimoto niedoczynność lub nadczynność tarczycy AZS łuszczyca nieregularne nadciśnienie wady serca zapalenie otrzewnej zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie pęcherzyka żółciowego zapalenie trzustki wrzody żołądka lub dwunastnicy kamica wątrobowa kamica nerkowa zakrzepowe zapalenie żył miażdżyca tętniakiCzy cierpisz na chorobę nowotworową? Tak NieJaką?Czy była przeprowadzana chemioterapia? Tak NieCzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodzono operację? Tak NieCzy przyjmujesz choroby lub sterydy? Tak NieCzy w ostatnim miesiącu przechodzono infekcje? Tak NieCzy kiedykolwiek pojawiały się chwilowe, lub nawracające dolegliwości skórne? Tak NieCzy w ostatnim miesiącu przyjmowane były leki/ zioła/ suplementy? Tak NieJakie?Czy występuje skłonność do pękających naczynek/ przebarwień lub powstawania blizn przerostowych? Tak NieCzy masz świeżo zrobiony tatuaż/ makijaż permanentny? Tak NieCzy kiedykolwiek robiony był zabieg z użyciem nici/ butoliny/ kwasu hialuronowego?/ inne? Tak NieCzy w ostatnim czasi wykonywane były zabiegiem laserem? Tak NieCzy w ostatnim czasie były stosowane zabiegi kosmetyczne? Tak NieCzy występują jakieś uczulenia? Tak NieJakie?Ile litrów wody wypijasz dziennie? Czy jesteś w ciąży? Tak NieCzy karmisz piersią? Tak NieKiedy była ostatnia miesiączka?Czy są jakieś inne zmiany/ stany, o który powinniśmy wiedzieć?OŚWIADCZENIE:Klient dobrowolnie podaje informacje dotyczące stanu zdrowia odpowiada za ich zgodność ze stanem faktycznym. Klient jest świadomy, że odmawiając wypełniania ankiety nie daje personelowi Hygge Spa Warsaw możliwości stwierdzenia, czy zabiegi mogą być przeprowadzane przy zachowaniu bezpieczeństwa. Decyzję o przeprowadzeniu zabiegów podejmuje personel.Przeczytałem/am i akceptuję Regulaminem usług SPA oraz Politykę PrywatnościWyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu) przez firmę Hygge Spa Sp. z o.o. w celach marketingowych. Zgoda obejmuje przesyłanie informacji handlowych i ofert promocyjnych drogą elektroniczną na podany adres e-mail oraz za pomocą telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. telefonu).Wyślij ankietę
